Ficha de Inscrição de trabalhos

Nome: ................................................................................................................

Titulação: ...........................................................................................................

Instituição: .........................................................................................................

Endereço: ...........................................................................................................

Telefone: ............................................................................................................

E-mail: ................................................................................................................

CPF: ......................................

RG: ....................................... Órgão de expedição: ...............

Passaporte (em caso de estrangeiros): ..............................................................

Marcar em qual(is) sessão(ões) deseja apresentar o trabalho (de uma a três):

(   ) UFSC, Florianópolis       (   )  UFPel, Pelotas      (   ) UFFS, Chapecó

Título do Trabalho: ............................................................................................

Resumo (até 1000 caracteres, com espaços):

Palavras-Chave: (até quatro)

Enviar esta ficha de inscrição preenchida ao e-mail centenariocontestado@gmail.com até o dia 30 de setembro de 2011.